Tờ khai dành cho người dân về Quảng Trị
Khai hộ
Khách vãng lai
Click tra cứu các vùng dịch cả nước
I. Thông tin cá nhân
Họ và tên
(*)
Năm sinh
(*)
Giới tính
(*)
Nam
Nữ
Điện thoại
(*)
Số CMND/CCCD/Số hộ chiếu:
Địa chỉ thường trú:
Địa chỉ
(*)
Số nhà, đường phố, thôn, xóm
(*)
Phương tiện di chuyển (Chọn 1 trong các loại):
Xe tải chở Hàng, xe container:
Xe khách:
Tàu hỏa:
Máy bay:
Phương tiện cá nhân:
II. Thông tin về xét nghiệm:
Loại xét nghiệm
(*)
RT-PCR
Test nhanh
Không
Lần xét nghiệm gần nhất (Giờ, ngày, tháng, năm)
(*)
III. THÔNG TIN DỊCH TỄ:
3.1 Điểm xuất phát
Địa chỉ
(*)
3.2. Thời gian lưu trú của anh chị tại Quảng Trị:
Từ ngày
(*)
Đến ngày
(*)
Anh chị hay liệt kê tất cả các địa điểm các anh chị dự định sẽ dừng trên địa bàn tỉnh Quảng Trị
Điểm đến 1:
Điểm đến 2:
Điểm đến 3:
Thông tin về điểm lưu trú khác:
IV. THÔNG TIN ĐẾN PC COVID-19
Ghi rõ địa điểm:
Thông tin
Có
Không
Trong vong 21 ngày qua anh/chị có đến các tỉnh đang có dịch?
Trong vòng 21 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi không?
Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với?
- Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19
- Người từ nước có bệnh COVID-19
- Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi)
Triệu chứng khác
Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.
I. Thông tin cá nhân
Họ và tên
(*)
Năm sinh
(*)
Giới tính
(*)
Nam
Nữ
Điện thoại
(*)
Số CMND/CCCD/Số hộ chiếu:
Ngày cấp:
Nơi cấp:
II. Lịch trình di chuyển
Địa chỉ đi
Địa chỉ
(*)
Số nhà, đường phố, thôn, xóm
(*)
Ngày khởi hành
(*)
Bạn đã đi qua các địa điểm này không?
Chọn địa điểm
Địa chỉ đến
Địa chỉ
(*)
Số nhà, đường phố, thôn, xóm
(*)
Phương tiện đi lại
Máy bay
Tàu hỏa
Xe khách
PT cá nhân
Thêm
Máy bay
Số hiệu
Số ghế
Điểm xuất phát
Giờ đi
Ngày đi
Điểm đến
Giờ đến
Ngày đến
Tàu hỏa
Số hiệu
Số ghế
Số toa
Điểm xuất phát
Giờ đi
Ngày đi
Điểm đến
Giờ đến
Ngày đến
Xe khách
Biển số
Điểm xuất phát
Giờ đi
Ngày đi
Điểm đến
Giờ đến
Ngày đến
Phương tiện cá nhân
Thông tin phương tiện
Điểm xuất phát
Giờ đi
Ngày đi
Điểm đến
Giờ đến
Ngày đến
Điểm dừng chân
Thêm
Điểm dừng chân:
Xóa
Địa điểm
Ghi chú
III.Thông tin dịch tễ
Thông tin
Có
Không
Trong vòng 21 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi không?
Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với?
- Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19
- Người từ nước có bệnh COVID-19
- Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi)
Ho
Sốt
Khó thở
Đau họng
Mệt mỏi
Triệu chứng khác
IV.Xét nghiệm nhanh
Có
Không
Kết quả
Chọn
Âm tính
Dương tính
Ngày xét nghiệm
Lưa trú tại Tỉnh
Số ngày lưu trú
Tôi xin cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.
Gửi khai báo
Khai báo mới
×
Thông báo