TRANG THÔNG TIN VỀ DỊCH BỆNH COVID-19 TỈNH QUẢNG TRỊ

I. Thông tin cá nhân

Họ và tên (*)

Năm sinh (*)

Giới tính (*)

Nam

Nữ

Điện thoại (*)

Số CMND/CCCD/Số hộ chiếu:

Địa chỉ thường trú:

Địa chỉ (*)

Số nhà, đường phố, thôn, xóm (*)

Phương tiện di chuyển (Chọn 1 trong các loại):

Xe tải chở Hàng, xe container:

Xe khách:

Tàu hỏa:

Máy bay:

Phương tiện cá nhân:

II. Thông tin về xét nghiệm:

Loại xét nghiệm (*)

RT-PCR

Test nhanh

Không

Lần xét nghiệm gần nhất (Giờ, ngày, tháng, năm) (*)

III. THÔNG TIN DỊCH TỄ:

3.1 Điểm xuất phát

Địa chỉ (*)

3.2. Thời gian lưu trú của anh chị tại Quảng Trị:

Từ ngày (*)

Đến ngày (*)

Anh chị hay liệt kê tất cả các địa điểm các anh chị dự định sẽ dừng trên địa bàn tỉnh Quảng Trị

Điểm đến 1:

Điểm đến 2:

Điểm đến 3:

Thông tin về điểm lưu trú khác:

Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.

II. Lịch trình di chuyển

Địa chỉ đi

Địa chỉ (*)

Bạn đã đi qua các địa điểm này không?

Địa chỉ đến

Địa chỉ (*)

Số nhà, đường phố, thôn, xóm (*)

Phương tiện đi lại

Máy bay

Tàu hỏa

Xe khách

PT cá nhân

Tàu hỏa

Số hiệu

Số ghế

Số toa

Điểm xuất phát

Giờ đi

Ngày đi

Điểm đến

Giờ đến

Ngày đến

Điểm dừng chân

Điểm dừng chân:

Địa điểm

Ghi chú

III.Thông tin dịch tễ

IV.Xét nghiệm nhanh Có Không

Sản phẩm cung cấp bởi VNPT logo

Thông tin	Có	Không
Trong vong 21 ngày qua anh/chị có đến các tỉnh đang có dịch?
Trong vòng 21 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi không?
Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với?
- Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19
- Người từ nước có bệnh COVID-19
- Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi)

Thông tin	Có	Không
Trong vòng 21 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi không?
Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với?
- Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19
- Người từ nước có bệnh COVID-19
- Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi)
Ho
Sốt
Khó thở
Đau họng
Mệt mỏi